آلمان: نرخ حق بیمه بالاتر و حق بیمه اسمی اختیاری تکمیلی
- Uncategorized
admin
- 0
- 1 minute read
بیمه درمان اجباری GKV یکی از ۵ شاخه قانونی سیستم تامین اجتماعی آلمان است و به قانون اجتماعی که توسط
بیسمارک در سال ١٨٨٣ مطرح شد باز می گردد و برای مدت زیادی بر پایه ھای صندوقھای مشترک (تسھیم شده بطور
مساوی بین کارفرمایان و کارمندان) و صندوقھای خود گردان ( ھر صندوق در تعیین نرخ حق بیمه خود آزادانه عمل می نمود )
استوار بود . این قانون شامل سقفی برای حق بیمه ھای ضروری درمان می شود. افرادی که درآمدشان بالاتر از این سقف در
نظر گرفته شده باشد تحت پوشش این طرح قرار نمی گیرند و می توانند بیمه خصوصی را انتخاب نمایند با( تعرفه ھای
آکتوئری). در حال حاضر ٨٨ درصد از جمعیت آلمان تحت پوشش صندوق ھای بیمه اجتماعی قرار دارند. با اینحال، دو اصل
تامین وجه مشترک و خود گردانی فسخ شده اند :
– در سال ٢٠٠۵ ، حق بیمه اضافی ٩/٠ درصدی برای حقوق بگیران مطرح گردید.
– نرخ حق بیمه در سال ٢٠٠٩ یکپارچه شد.
اصلاحات بوجود آمده در سیستم بیمه درمانی آلمان از دھه ١٩٨٠ ھمواره با موفقیت ھمراه بوده است. در مجموع ھدف
از این اصلاحات، صرفه جویی در ھزینه ھا، اصلاح روش تامین ھزینه و شناخت سیستم بیمه درمانی بود. آلمان از
ابزارھای متنوعی در جھت دستیابی به این اھداف استفاده نموده است که عبارتند از تامین ھزینه براساس بودجه ھای
بسته، قانونمندی در قیمت گذاری لوازم و محصولات دارویی، محدودیت تجھیزات گران قیمت درون بخشھا و تعداد
پزشکان غیر بیمارستانی ( پزشکانی که خارج از بیمارستان مشغول به فعالیت ھستند ) و افزایش مراجعه به سیستم
ھای پرداخت مشارکتی. موثرترین تکنیک در صرفه جویی در ھزینه ھای درمانی، استفاده از بودجه ھای محرمانه برای
انواع مخارج به نظر می رسد. این استراتژی تحت اصلاحیه سال ١٩٩٣ شکل گرفت که مسئولیت ایجاد رقابت در بخش
بیمه درمانی را نیز بر عھده دارد. از سال ١٩٩۶ آزادی در انتخاب سازمان بیمه، در میان صندوق ھا رقابت ایجاد نموده
است، در حالیکه بیمارستان ھا از سال ٢٠٠٣ نسبت به رقابت بیشتر بواسطه معرفی تدریجی سیستم پرداخت آتی
برای مخارج بیمارستان ترغیب شده اند (تنھا روش پرداخت در بیمارستانھا از سال ٢٠٠٧). به ھمراه این، پرداخت
مشارکتی گسترش و انتشار بیشتر و تعداد پزشکان غیر بیمارستانی بطور جدی کاھش یافته است .
اصلاحات دیگری نیز مانند قانون سال ٢٠٠٢ مبنی بر تثبیت حق بیمه ھا بر مخارج پزشکی و بودجه بیمارستانھا در میان
دیگر اقدامات مطرح شد. بعدھا، مشارکت مالی بیماران بعنوان نتیجه اصلاحیه سال ٢٠٠٣ بمنظور اثر بخشی بسته
ھای خدماتی گسترش یافت: پرداخت مشارکتی ١٠ یورو به پزشک در ھر سه ماه یکبار برای اولین ملاقات یا ملاقات
غیر معمول (درمان سرپایی) معرفی گردید. پرداختھای مشارکتی درمان و ھمچنین ھزینه بیمارستانھا افزایش یافت. از
اواخر دھه ١٩٩٠ به بعد مشارکت مراجعه کننده بیشتر بعنوان روشی برای تامین ھزینه سیستم تا ابزاری محافظتی در
مقابل خطرات رفتاری تلقی می شد. اصلاحات صورت گرفته در آلمان طی دھه ھای اخیر بر میزان عرضه و تقاضا تاثیر
داشته است. با اینحال این اقدامات نتوانستند از ھرگونه افزایش در حق بیمه در طولانی مدت جلوگیری نمایند، بطوریکه
حق بیمه از /١٠ ۴ درصد در سال ١٩٧۵ به /١۵ ۵ درصد در سال ٢٠١١ افزایش یافته است.
با اینحال، قانون سال ٢٠٠٣ بحث را بر سر بیمه درمان به پایان نبرد و در ھمان سال یافته ھای کمیسیون روراپ، انگیزه
و جھت تازه ای به مباحثات داد. در آن زمان موضوعات اصلی متعادل سازی و پرداختھای مشارکتی بود، اگرچه ھدف
استراتژی ھای صرفه جویی در مخارج درمانی از اواخر دھه ١٩٨٠ به بعد تثبیت نرخ حق بیمه ھا بود. از سال ٢٠٠٣
کمیسیون روراپ تمرکز خود را بر روشھای تامین ھزینه نھاد و ھدفش تفکیک درآمد ھای بیمه درمانی از بازار کار بود. به
عبارت دیگر ھدف این کمیسیون کاھش ھزینه کار بواسطه یافتن گزینه ای بجای حمایتھای اجتماعی بود.
۵
از دھه ١٩٩٠ مخارج درمان در آلمان که از طریق حق بیمه تامین می شد ، بواسطه کاھش رقابت بین شرکتھای آلمانی
و مخاطره افکنی مورد اتھام واقع شده است. با اینحال، رشد کند حقوق (تحت عواملی ھمچون بیکاری، سالمندی
جمعیت و محدودیت دستمزد از اوایل دھه) باعث محدود شدن کل حق بیمه ھا و ایجاد نیاز به افزایش نرخ حق بیمه
شده است. مھمتر از ھمه اینکه در نتیجه رشد مشاغل کم درآمد (مشاغلی با حقوق کمتر از ۴٠٠ یورو در ماه) میزان
حق بیمه کاھش یافته و مسئولیت پرداخت آن بعھده کارفرما می باشد.
کمیسیون روراپ بمنظور تامین ھزینه و با ھدف محدود نمودن میزان حق بیمه ھا و تقویت رقابت در سیستم بیمه
درمانی دو پیشنھاد ارائه نمود که عبارتند از :
– بیمه شھروندی که مورد حمایت حزب دموکرات اجتماعی بود و از طریق درآمد کلی تمام شھروندان ھزینه بیمه
درمان را تامین می نمود. ھدف این رویکرد تعیین مالیات بر سود سرمایه و گسترش
حق بیمه ھای اجباری برای تمامی افراد از طریق لغو تمایز میان بیمه اجتماعی و بیمه خصوصی بود. این رویکرد
ھمچنین به ترغیب و تشدید رقابت میان بیمه گران بمنظور انجام عملیات بر بازار بیمه درمانی پایه و تحت قوانین
بخش غیر انتفاعی اقدام می نمود.
– شھریه سرانه با تعرفه یکنواخت که مورد حمایت حزب دموکرات می باشد و می بایست توسط تمامی شھروندان با
درآمدی بالاتر از یک سطح معین پرداخت شود. این پیشنھاد شامل مکانیسمھای کمک ھزینه ھای جزئی برای
کودکان و افراد کم درآمد کشور می شود.
در تاریخ فوریه ٢٠٠٧ باندستاگ در نھایت قانون بخش درمان را ایجاد نمود. این قانون عضویت ھمگانی سیستم پوشش
درمانی را امری لازم و اجتناب ناپذیر اعلام داشت (حداقل ٢٠٠/٠٠٠ نفر در آن زمان از ھر گونه پوشش درمانی بی بھره
بودند: بیکاری بلندمدت، خویش فرمایی و غیره). بنابراین بیمه به امری ضروری تبدیل شد و بیمه گران موظف به تحت
پوشش قرار دادن تمامی متقاضیان بودند. در نتیجه بیمه گران خصوصی می بایست بدون انجام آزمایشات اولیه پزشکی
نسبت به ارائه قراردادھای بیمه درمان اولیه اقدام ورزند .
ھیچکدام از راه حل ھای ذکر شده در بالا در مرحله تامین بودجه مورد قبول واقع نشد. یک صندوق درمان ایجاد شد و
حق بیمه ای با تعرفه یکسان برای تمامی صندوقھا ارائه گردید (با این اتفاق مدیریت خودمختار حق بیمه ھا توسط
صندوق ھا به پایان رسید). از سال ٢٠٠٩ صندوق جدید درمان تمامی منابع را متمرکز نمود : حق بیمه ھا و درآمدھای
ناشی از مالیات (تامین ھزینه درمان دوران زایمان و تحت پوشش قرار دادن کودکان از طریق درآمدھای ناشی از مالیات
می باشد). اعضای تمامی صندوقھای ھمگانی، حق بیمه یکسان پرداخت نمودند ( نرخ یکسان حق بیمه) و کشور منابع
مالی را بر اساس سرمایه گذاری در جھت تعدیل مخاطرات به صندوق ھا ارائه نمود. اگرچه سیستم متعادل سازی در
دو سطح مورد اصلاحات واقع شده است (در سال ٢٠٠١ بمنظور پوشش بیماریھای مزمن و در سال ٢٠٠٣ به جھت
پوشش مخاطرات با میزان ریسک بالا)، اما ھمچنان نیازمند ارتقاء و توسعه می باشد تا گزینشھای مخاطره آمیز را
کاھش بخشد. صندوق ھایی که با مشکل مالی مواجه ھستند می توانند تا سقف یک درصد از درآمد ماھیانه اعضا که
صرف اھداف مشارکتی می شود را مضاف بر حق بیمه ثابت درخواست نمایند . درآمد ناشی از دارایی مورد محاسبه قرار
نمی گیرد و خط تمایز میان بیمه اجتماعی و بیمه خصوصی ھمچنان برقرار می ماند .
در مواجھه با کسری بودجه پیش بینی شده به مبلغ ٩ میلیارد یورو در سال ٢٠١١، قانون جدید تامین وجه برابر بیمه
درمانی در طولانی مدت در تاریخ یکم ژانویه ٢٠١١ در آلمان مطرح گردید. این قانون:
– نرخ حق بیمه را به /١۵ ۵ درصد در مقایسه با میزان /١۴ ٩ درصد افزایش داد؛
– سقف که قبلاً بعنوان درصدی از درآمد حق بیمه تکمیلی را محدود می ساخت حذف گردید.
– دوره ای که درآن بیمه شده می بایست به سقف درآمدی قبل از قابلیت انتخاب بیمه خصوصی برسد را ، از سه
سال به یکسال کاھش داد . این سقف نیز به مرور ھر ساله تا نیل به ۴٩/۵٠٠ یورو در سال کاھش پیدا کرد.
۶
ھم اکنون نرخ حق بیمه درمان ثابت بنظر می رسد و به این معنی است که ھرگونه افزایش در مخارج آتی می بایست از
طریق حق بیمه ھای تکمیلی تامین ھزینه گرد ( د ھم اکنون بدون ھیچ محدودیت). با توجه به اینکه این حق بیمه ھا از
پرداخت با تعرفه یکسان برخوردار است می توان حق بیمه درمان را حق بیمه ای اسمی تلقی نمود. اگر میزان پرداختی از
سوی اعضا از ٢ درصد از میزان درآمدشان تجاوز کند، تصور می شود که اعضا حق درخواست غرامت به جھت کاھش حق
بیمه به سطح اولیه را خواھند داشت. از کلمه تصور استفاده نموده ایم زیرا این غرامت اجتماعی براساس میانگین حق بیمه
ھای پرداختی از سوی بیمه شدگان آلمانی محاسبه می گردد نه بر اساس حق بیمه ھای پرداختی از سوی پرداخت
کنندگان حق بیمه. ھدف این رویکرد تضمین رقابت میان صندوقھا از طریق ایجاد انگیزه در بیمه شدگان به جھت جستجو برای
پوشش مقرون به صرفه تر می باشد
بیسمارک در سال ١٨٨٣ مطرح شد باز می گردد و برای مدت زیادی بر پایه ھای صندوقھای مشترک (تسھیم شده بطور
مساوی بین کارفرمایان و کارمندان) و صندوقھای خود گردان ( ھر صندوق در تعیین نرخ حق بیمه خود آزادانه عمل می نمود )
استوار بود . این قانون شامل سقفی برای حق بیمه ھای ضروری درمان می شود. افرادی که درآمدشان بالاتر از این سقف در
نظر گرفته شده باشد تحت پوشش این طرح قرار نمی گیرند و می توانند بیمه خصوصی را انتخاب نمایند با( تعرفه ھای
آکتوئری). در حال حاضر ٨٨ درصد از جمعیت آلمان تحت پوشش صندوق ھای بیمه اجتماعی قرار دارند. با اینحال، دو اصل
تامین وجه مشترک و خود گردانی فسخ شده اند :
– در سال ٢٠٠۵ ، حق بیمه اضافی ٩/٠ درصدی برای حقوق بگیران مطرح گردید.
– نرخ حق بیمه در سال ٢٠٠٩ یکپارچه شد.
اصلاحات بوجود آمده در سیستم بیمه درمانی آلمان از دھه ١٩٨٠ ھمواره با موفقیت ھمراه بوده است. در مجموع ھدف
از این اصلاحات، صرفه جویی در ھزینه ھا، اصلاح روش تامین ھزینه و شناخت سیستم بیمه درمانی بود. آلمان از
ابزارھای متنوعی در جھت دستیابی به این اھداف استفاده نموده است که عبارتند از تامین ھزینه براساس بودجه ھای
بسته، قانونمندی در قیمت گذاری لوازم و محصولات دارویی، محدودیت تجھیزات گران قیمت درون بخشھا و تعداد
پزشکان غیر بیمارستانی ( پزشکانی که خارج از بیمارستان مشغول به فعالیت ھستند ) و افزایش مراجعه به سیستم
ھای پرداخت مشارکتی. موثرترین تکنیک در صرفه جویی در ھزینه ھای درمانی، استفاده از بودجه ھای محرمانه برای
انواع مخارج به نظر می رسد. این استراتژی تحت اصلاحیه سال ١٩٩٣ شکل گرفت که مسئولیت ایجاد رقابت در بخش
بیمه درمانی را نیز بر عھده دارد. از سال ١٩٩۶ آزادی در انتخاب سازمان بیمه، در میان صندوق ھا رقابت ایجاد نموده
است، در حالیکه بیمارستان ھا از سال ٢٠٠٣ نسبت به رقابت بیشتر بواسطه معرفی تدریجی سیستم پرداخت آتی
برای مخارج بیمارستان ترغیب شده اند (تنھا روش پرداخت در بیمارستانھا از سال ٢٠٠٧). به ھمراه این، پرداخت
مشارکتی گسترش و انتشار بیشتر و تعداد پزشکان غیر بیمارستانی بطور جدی کاھش یافته است .
اصلاحات دیگری نیز مانند قانون سال ٢٠٠٢ مبنی بر تثبیت حق بیمه ھا بر مخارج پزشکی و بودجه بیمارستانھا در میان
دیگر اقدامات مطرح شد. بعدھا، مشارکت مالی بیماران بعنوان نتیجه اصلاحیه سال ٢٠٠٣ بمنظور اثر بخشی بسته
ھای خدماتی گسترش یافت: پرداخت مشارکتی ١٠ یورو به پزشک در ھر سه ماه یکبار برای اولین ملاقات یا ملاقات
غیر معمول (درمان سرپایی) معرفی گردید. پرداختھای مشارکتی درمان و ھمچنین ھزینه بیمارستانھا افزایش یافت. از
اواخر دھه ١٩٩٠ به بعد مشارکت مراجعه کننده بیشتر بعنوان روشی برای تامین ھزینه سیستم تا ابزاری محافظتی در
مقابل خطرات رفتاری تلقی می شد. اصلاحات صورت گرفته در آلمان طی دھه ھای اخیر بر میزان عرضه و تقاضا تاثیر
داشته است. با اینحال این اقدامات نتوانستند از ھرگونه افزایش در حق بیمه در طولانی مدت جلوگیری نمایند، بطوریکه
حق بیمه از /١٠ ۴ درصد در سال ١٩٧۵ به /١۵ ۵ درصد در سال ٢٠١١ افزایش یافته است.
با اینحال، قانون سال ٢٠٠٣ بحث را بر سر بیمه درمان به پایان نبرد و در ھمان سال یافته ھای کمیسیون روراپ، انگیزه
و جھت تازه ای به مباحثات داد. در آن زمان موضوعات اصلی متعادل سازی و پرداختھای مشارکتی بود، اگرچه ھدف
استراتژی ھای صرفه جویی در مخارج درمانی از اواخر دھه ١٩٨٠ به بعد تثبیت نرخ حق بیمه ھا بود. از سال ٢٠٠٣
کمیسیون روراپ تمرکز خود را بر روشھای تامین ھزینه نھاد و ھدفش تفکیک درآمد ھای بیمه درمانی از بازار کار بود. به
عبارت دیگر ھدف این کمیسیون کاھش ھزینه کار بواسطه یافتن گزینه ای بجای حمایتھای اجتماعی بود.
۵
از دھه ١٩٩٠ مخارج درمان در آلمان که از طریق حق بیمه تامین می شد ، بواسطه کاھش رقابت بین شرکتھای آلمانی
و مخاطره افکنی مورد اتھام واقع شده است. با اینحال، رشد کند حقوق (تحت عواملی ھمچون بیکاری، سالمندی
جمعیت و محدودیت دستمزد از اوایل دھه) باعث محدود شدن کل حق بیمه ھا و ایجاد نیاز به افزایش نرخ حق بیمه
شده است. مھمتر از ھمه اینکه در نتیجه رشد مشاغل کم درآمد (مشاغلی با حقوق کمتر از ۴٠٠ یورو در ماه) میزان
حق بیمه کاھش یافته و مسئولیت پرداخت آن بعھده کارفرما می باشد.
کمیسیون روراپ بمنظور تامین ھزینه و با ھدف محدود نمودن میزان حق بیمه ھا و تقویت رقابت در سیستم بیمه
درمانی دو پیشنھاد ارائه نمود که عبارتند از :
– بیمه شھروندی که مورد حمایت حزب دموکرات اجتماعی بود و از طریق درآمد کلی تمام شھروندان ھزینه بیمه
درمان را تامین می نمود. ھدف این رویکرد تعیین مالیات بر سود سرمایه و گسترش
حق بیمه ھای اجباری برای تمامی افراد از طریق لغو تمایز میان بیمه اجتماعی و بیمه خصوصی بود. این رویکرد
ھمچنین به ترغیب و تشدید رقابت میان بیمه گران بمنظور انجام عملیات بر بازار بیمه درمانی پایه و تحت قوانین
بخش غیر انتفاعی اقدام می نمود.
– شھریه سرانه با تعرفه یکنواخت که مورد حمایت حزب دموکرات می باشد و می بایست توسط تمامی شھروندان با
درآمدی بالاتر از یک سطح معین پرداخت شود. این پیشنھاد شامل مکانیسمھای کمک ھزینه ھای جزئی برای
کودکان و افراد کم درآمد کشور می شود.
در تاریخ فوریه ٢٠٠٧ باندستاگ در نھایت قانون بخش درمان را ایجاد نمود. این قانون عضویت ھمگانی سیستم پوشش
درمانی را امری لازم و اجتناب ناپذیر اعلام داشت (حداقل ٢٠٠/٠٠٠ نفر در آن زمان از ھر گونه پوشش درمانی بی بھره
بودند: بیکاری بلندمدت، خویش فرمایی و غیره). بنابراین بیمه به امری ضروری تبدیل شد و بیمه گران موظف به تحت
پوشش قرار دادن تمامی متقاضیان بودند. در نتیجه بیمه گران خصوصی می بایست بدون انجام آزمایشات اولیه پزشکی
نسبت به ارائه قراردادھای بیمه درمان اولیه اقدام ورزند .
ھیچکدام از راه حل ھای ذکر شده در بالا در مرحله تامین بودجه مورد قبول واقع نشد. یک صندوق درمان ایجاد شد و
حق بیمه ای با تعرفه یکسان برای تمامی صندوقھا ارائه گردید (با این اتفاق مدیریت خودمختار حق بیمه ھا توسط
صندوق ھا به پایان رسید). از سال ٢٠٠٩ صندوق جدید درمان تمامی منابع را متمرکز نمود : حق بیمه ھا و درآمدھای
ناشی از مالیات (تامین ھزینه درمان دوران زایمان و تحت پوشش قرار دادن کودکان از طریق درآمدھای ناشی از مالیات
می باشد). اعضای تمامی صندوقھای ھمگانی، حق بیمه یکسان پرداخت نمودند ( نرخ یکسان حق بیمه) و کشور منابع
مالی را بر اساس سرمایه گذاری در جھت تعدیل مخاطرات به صندوق ھا ارائه نمود. اگرچه سیستم متعادل سازی در
دو سطح مورد اصلاحات واقع شده است (در سال ٢٠٠١ بمنظور پوشش بیماریھای مزمن و در سال ٢٠٠٣ به جھت
پوشش مخاطرات با میزان ریسک بالا)، اما ھمچنان نیازمند ارتقاء و توسعه می باشد تا گزینشھای مخاطره آمیز را
کاھش بخشد. صندوق ھایی که با مشکل مالی مواجه ھستند می توانند تا سقف یک درصد از درآمد ماھیانه اعضا که
صرف اھداف مشارکتی می شود را مضاف بر حق بیمه ثابت درخواست نمایند . درآمد ناشی از دارایی مورد محاسبه قرار
نمی گیرد و خط تمایز میان بیمه اجتماعی و بیمه خصوصی ھمچنان برقرار می ماند .
در مواجھه با کسری بودجه پیش بینی شده به مبلغ ٩ میلیارد یورو در سال ٢٠١١، قانون جدید تامین وجه برابر بیمه
درمانی در طولانی مدت در تاریخ یکم ژانویه ٢٠١١ در آلمان مطرح گردید. این قانون:
– نرخ حق بیمه را به /١۵ ۵ درصد در مقایسه با میزان /١۴ ٩ درصد افزایش داد؛
– سقف که قبلاً بعنوان درصدی از درآمد حق بیمه تکمیلی را محدود می ساخت حذف گردید.
– دوره ای که درآن بیمه شده می بایست به سقف درآمدی قبل از قابلیت انتخاب بیمه خصوصی برسد را ، از سه
سال به یکسال کاھش داد . این سقف نیز به مرور ھر ساله تا نیل به ۴٩/۵٠٠ یورو در سال کاھش پیدا کرد.
۶
ھم اکنون نرخ حق بیمه درمان ثابت بنظر می رسد و به این معنی است که ھرگونه افزایش در مخارج آتی می بایست از
طریق حق بیمه ھای تکمیلی تامین ھزینه گرد ( د ھم اکنون بدون ھیچ محدودیت). با توجه به اینکه این حق بیمه ھا از
پرداخت با تعرفه یکسان برخوردار است می توان حق بیمه درمان را حق بیمه ای اسمی تلقی نمود. اگر میزان پرداختی از
سوی اعضا از ٢ درصد از میزان درآمدشان تجاوز کند، تصور می شود که اعضا حق درخواست غرامت به جھت کاھش حق
بیمه به سطح اولیه را خواھند داشت. از کلمه تصور استفاده نموده ایم زیرا این غرامت اجتماعی براساس میانگین حق بیمه
ھای پرداختی از سوی بیمه شدگان آلمانی محاسبه می گردد نه بر اساس حق بیمه ھای پرداختی از سوی پرداخت
کنندگان حق بیمه. ھدف این رویکرد تضمین رقابت میان صندوقھا از طریق ایجاد انگیزه در بیمه شدگان به جھت جستجو برای
پوشش مقرون به صرفه تر می باشد
http://www.tamin.ir/Images/News/Editor/file/tamin-ravabet%20omomi/beinolmelal/%D8%A8%D8%A7%D8%B2%DA%AF%D8%B4%D8%AA.pdf
و
http://www.ensani.ir/storage/Files/20101021120109-10.pdf
و
http://www.ensani.ir/storage/Files/20101021120109-10.pdf
